กำหนดแบบตามระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการผลิตยาเพื่อยังชีพแบบพื้นบ้านหรือการผลิตยาโดยสถานพยาบาลของรัฐ ส่วนราชการหรือหน่วยงานของรัฐเพื่อประโยชน์ในการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ หรือการใช้ตำราการแพทย์แผนไทยเพื่อประโยชน์ในการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ พ.ศ. 2563